Carcinoma gastrico: terapia

La terapia del carcinoma gastrico è chirurgica, la chemioterapia e la radioterapia hanno mostrato scarsa utilità.

La resezione curativa prevede:

• Rimozione di tutto il tessuto tumorale macroscopico
• Assenza di residuo tumorale microscopico
• Margini di resezione liberi da neoplasia
• Linfoadenectomia estesa oltre la stazione successiva a quella eventualmente interessata.

La gastrectomia totale è indicata nelle neoplasie corpo-fundiche, la resezione gastroduodenale è il trattamento di elezione quando la sede e l’estensione della neoplasia sono tali che la linea di sezione prossimale sullo stomaco cada a circa 6 cm dal limite del tumore.

La gastrectomia totale è accompagnata da un intervento di ricostruzione.

I chirurghi Giapponesi classificano la linfoadenectomia in:

• Primo livello: linfonodi perigastrici
• Secondo livello: linfonodi dell’arteria splenica, gastrica sinistra, epatica comune
• Terzo livello: linfonodi periaortici, legamento epatoduodenale, retropancreatici, radice del mesentere.

In presenza di un early gastric cancer i Giapponesi hanno proposto la resezione endoscopica mediante musectomia.

Per le neoplasie non resecabili in fase avanzata, la chirurgia palliativa garantisce al paziente la sopravvivenza. Il trattamento di prima scelta prevede un’anastomosi gastro-digiunale; in condizioni che controindicano interventi complessi si fa una stomia cutanea a valle della stenosi che garantisce lo svuotamento gastrico e la nutrizione.
In caso di ostruzione del cardias si usano protesi o trattamento laser per via endoscopica.

[Bibliografia: Lineamenti di oncologia medica idelsen-gnocchi, manuale di gastroenterologia unigastro, chirurgia dionigi] 

Carcinoma gastrico: diagnosi e stadiazione

I sintomi del carcinoma gastrico si dividono in specifici ed aspecifici.

SINTOMI ASPECIFICI

• DOLORE: in epigastrio, mesogastrio o ipocondri. Nelle neoplasie ulcerate può essere l’unico sintomo, nelle neoplasie in stadio avanzato si può irradiare posteriormente, spesso per infiltrazione pancreatica.
• DISPEPSIA: generica difficoltà digestiva. Nelle neoplasie infiltranti può essere l’unico sintomo.
• ANEMIZZAZIONE: anemia ipocromica e sangue occulto nelle feci. Nel carcinoma del fondo può essere l’unico sintomo. In caso di emorragia massiva si può osservare ematemesi e melena.
• DIMAGRIMENTO: per ridotta alimentazione conseguente a dispepsia e dolore postprandiale. Compare in genere in stadi avanzati.

SINTOMI SPECIFICI:

• ANORESSIA: soprattutto per la carne, è dovuta ad insufficienza digestiva. Compare nelle neoplasie infiltranti.
• DISFAGIA: rapidamente ingravescente, prima relativa, poi assoluta, talvolta paradossa per ostruzione cardiale.
• SENSO DI RIPIENEZZA POSTPRANDIALE e VOMITO: per ostruzione gastrica distale, antrale o pilorica.
• MASSA PALPABILE: in sede epigastrica, reperto occasionale.

DIAGNOSI
In genere avviene in stadi avanzati, perché nei primi stadi la neoplasia è asintomatica o si manifesta con sintomi aspecifici.
In presenza di un quadro clinico sospetto per patologia del tratto digestivo superiore si fa:

• ESAMI DI LABORATORIO:

1. Anemia microcitica ipocromica con iposideremia
2. Aumento VES e latticodeidrogenasi
3. Aumento fosfatasi alcalina
4. Aumento gamma-glutamiltranspeptidasi
5. Aumento bilirubina

Il riscontro di 3, 4 e 5 è indicativo di metastasi epatiche.

• GASTROSCOPIA CON PRELIEVI BIOPTICI: consente la visualizzazione diretta della mucosa gastrica e l’esecuzione di biopsie multiple per la tipizzazione istologica.
• Rx con doppio contrasto: consente la visualizzazione della lesione, del rapporto dei margini con le strutture sfinteriali e della distensibilità delle pareti.

Una volta fatta la diagnosi, si procede con le indagini per la stadiazione per valutare la scelta terapeutica:

• ECOTOMOGRAFIA o TC: per valutare l’infiltrazione di organi circostanti, linfoadenopatie metastatiche, metastasi gastriche e ascite.
• LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA: se vi sono segni che suggeriscono un interessamento dell’omento
• Rx TORACE: per metastasi polmonari
• CLISMA OPACO o ESAME COLONSCOPICO: se c’è infiltrazione del colon trasverso
• ECOENDOSCOPIA: per valutare la profondità di estensione della neoplasia nella mucosa gastrica e l’interessamento di strutture linfonodali perigastriche.

STADIAZIONE TNM

• Tis: carcinoma in situ
• T₁: tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa
• T₂: tumore che invade la tonaca muscolare
• T₃: tumore che invade la sierosa
• T₄: tumore che invade gli organi adiacenti

[Bibliografia: Lineamenti di oncologia medica idelsen-gnocchi, manuale di gastroenterologia unigastro, chirurgia dionigi]

Carcinoma gastrico: diffusione

Il carcinoma gastrico può invadere la parete gastrica fino al coinvolgimento di tutto lo stomaco (linite plastica).
La diffusione neoplastica è favorita dalla ricca rete linfatica intraparietale e si verifica in grado maggiore nel tipo diffuso o a crescita infiltrativa.
Il tumore può essere confinato alla mucosa o sottomucosa (EGC) o interessare la muscolare, sottosierosa e la sierosa, fino ad infiltrare gli organi circostanti:

• Pancreas
• Fegato
• Colon trasverso
• Milza
• Diaframma
• Parete addominale
• Retroperitoneo

Neoplasie piloriche o cardiali possono diffondersi anche ad esofago e duodeno.

DIFFUSIONE PER VIA LINFATICA:

Inizialmente coinvolge i linfonodi regionali presenti sulla piccola e grande curvatura. I linfonodi metastatici sono reperiti lungo le arcate gastro-epiploiche di destra e sinistra, i vasi coronari stomatici ed i vasi pilorici. Successivamente vengono interessati i linfonodi del tripode celiaco, nelle fasi avanzate i linfonodi epatoduodenali, retropancreatici, mesenterici, paraortici e sopraclaveari (segno di Troiser).

La stasi linfatica provocata dalla presenza delle metastasi determina ascite.

DIFFUSIONE PER VIA EMATICA:

Essendo il drenaggio venoso-gastrico operato dal sistema portale, il fegato è la sede più frequente di metastasi. Meno frequentemente sono coinvolti polmoni, milza, ossa e SNC.

DIFFUSIONE TRANSCELOMATICA:

Si sviluppano metastasi per caduta delle cellule neoplastiche su:

• Sierosa peritoneale: carcinosi peritoneale.
• Omento
• Sfondato del Douglas
• Ovaie: tumore di krukenburg.

[Bibliografia: Lineamenti di oncologia medica idelsen-gnocchi, manuale di gastroenterologia unigastro, chirurgia dionigi] 

Carcinoma gastrico: fattori di rischio e classificazione

Il carcinoma gastrico è una delle principali cause di morte per neoplasia dell’apparato digerente.
Predilige gli uomini con un rapporto maschio-femmina di 2:1, compare intorno ai 40 anni, la frequenza aumenta con l’età con un picco tra i 60-70 anni.L’eziologia è sconosciuta.
I FATTORI DI RISCHIO sono molteplici:

• Ambientali: abitudini alimentari, consumo di carne e pesce affumicati o conservati sotto sale, basso consumo di frutta e verdura.
• Genetici: appartenenza al gruppo sanguigno A, mutazione del gene che codifica per la caderina E, mutazioni geni APC e p53.
• Infezione da Helicobacter Pylori: sembra avere un ruolo iniziante e promuovente per la sua capacità di determinare un danno ossidativo del DNA, di incrementare la proliferazione cellulare ed attivare reazioni antiapoptotiche.
• Presenza di condizioni precancerose:

1. Gastrite cronica atrofica
2. Metaplasia intestinale
3. Polipi
4. Ulcera gastrica
5. Stomaco operato
6. Displasia

Con la CLASSIFICAZIONE DI BORRMANN possiamo distinguere 4 tipi di cancro:

• POLIPOIDE o VEGETANTE: formazione fungiforme, spesso superiore ai 3 cm, aggettante nel lume, con rare ulcerazioni. Possono essere presenti erosioni superficiali di colore rosso scuro. Più frequenti nel fondo.
• ULCERATO: escavato, tondeggiante, con margini ben definiti, il fondo è necrotico-emorragico spesso coperto da essudato biancastro. Più frequentemente localizzato all’antro.
• ULCERATO ed INFILTRANTE: margini mal definiti, ulcera superficiale su parete ispessita. E’ una lesione intermedia tra il tipo 2 e 4.
• DIFFUSAMENTE INFILTRANTE: interessa tutto lo spessore della parete.

Questi 4 tipi corrispondono a forme istologiche progressivamente meno differenziate ed a probabilità di sopravvivenza decrescente.
Con la CLASSIFICAZIONE DI LAUREN, possiamo distinguere tumori:

• DI TIPO INTESTINALE: con strutture ghiandolari riconoscibili.
• DI TIPO DIFFUSO: forme più indifferenziate, la normale architettura è persa, possono essere presenti cellule ad anello con castone e possibile reazione fibrotica intercellulare.

La CLASSIFICAZIONE DI MING si basa sulle caratteristiche di crescita:

• A CRESCITA ESPANSIVA: massa compatta, periferia ben circoscritta, si accresce in modo espansivo.
• A CRESCITA FILTRANTE: rapporto intercellulare meno stretto, facile tendenza all’infiltrazione.

Con la CLASSIFICAZIONE DELL’OMS, possiamo distinguere:

• ADENOCARCINOMA:

1. PAPILLARE
2. TUBULARE
3. MUCINOSO
4. A CELLULE AD ANELLO CON CASTONE

• CARCINOMA ADENOSQUAMOSO o SQUAMOSO
• CARCINOMA INDIFFERENZIATO

In base al GRADING:

• Alto grado di differenziazione
• Medio grado di differenziazione
• Basso grado di differenziazione

In fine, di grande importanza è l’EARLY GASTRIC CANCER (EGC): tumore limitato alla mucosa e sottomucosa, indipendentemente dall’impegno linfoghiandolare, ha prognosi migliore.
In base all’aspetto macroscopico, i Giapponesi distinguono 3 tipi:

• FORMA CHE PROTRUDE NEL LUME
• LESIONE SUPERFICIALE
• LESIONI ESCAVATE

[Bibliografia: Lineamenti di oncologia medica idelsen-gnocchi, manuale di gastroenterologia unigastro, chirurgia dionigi]

Il microclima: viziatura dell’aria indoor

L’aria indoor ha una composizione simile a quella dell’aria atmosferica componendosi di circa 20% di O2  e 78% di N. Può però essere viziata dalla costante presenza dell’uomo e di altri fattori che possono modificarla:

• AGENTI FISICI proveniente dal materiale edilizio, condizionatori, ecc…
• AGENTI CHIMICI liberati dal fumo di tabacco, prodotti per la pulizia, insetticidi, combustioni, impianti di riscaldamento, ecc…
• CONTAMINAZIONI BIOLOGICHE: batteri, virus, polveri, ecc…
• UOMO:

1. Una persona a riposo emette 70 Kcal e 5 g di vapore acqueo/ora, questo determina l’aumento del tasso di umidità e della temperatura di un microclima con scarso movimento di aria fino a valori che possono determinare malessere e disturbi da colpo di calore.
2. L’aria espirata contiene 3,5-4% di CO2, quindi nell’aria indoor si ha un accumulo di CO2 che determina viziatura dell’aria. Quando il tasso di CO2 si aggira intorno all’uno per mille possono comparire cefalea, malessere,  stanchezza ed irritabilità. Per evitare questo bisogna calcolare il cubo d’aria (o quota di ventilazione), cioè la quantità di aria necessaria ogni ora ad una persona affinché il tasso di CO2 non superi l’uno per mille. In media per evitare la viziatura sono necessari 32m³ d’aria per persona negli uffici o abitazioni, 35m³ d’aria per persona nelle scuole, 40m³ nei dormitori, 70m³ nelle sale di degenza ospedaliera. Il valore minimo del cubo d’aria non può essere minore di 8-10m³ perchè cubi d’aria più piccoli richiederebbero un numero maggiore di cambi d’aria che possono determinare fastidiose correnti.

I ricambi d’aria possono essere:

1. Naturali
2. Spontaneo
3. Artificiali
4. Sistemi di condizionamento

Il movimento ottimale dell’aria è tra 0,3- 0,05 m/sec.

Per valutare la carica microbica si usano strumenti adatti come gli slit sampler che aspirano l’aria e depositano il microrganismo in terreni di coltura posti in capsule di Petri.

Il controllo della viziatura dell’aria può essere effettuato con l’indice di temperatura effettiva che unisce in un singolo valore gli effetti della temperatura, umidità e movimenti d’aria in rapporto alla sensazione di caldo-freddo. I valori consigliati dall’OMS sono: 30°C per un lavoro sedentario, 28°C per un lavoro moderato e 26,1°C per un lavoro pesante

[Bibliografia: igiene medicina preventiva e sanità pubblica]

Il microclima: fattori microclimatici

Viene definito microclima l’insieme dei componenti chimici e dei fattori fisici che caratterizzano l’aria dei luoghi confinati e che contribuiscono al benessere psicofisico dell’individuo.

Se si raggiunge un equilibrio fra ambiente ed individuo si ha uno status di comfort individuale.

I fattori fisici che condizionano la qualità dell’aria indoor (o inframurale) e lo stato di benessere individuale sono:

• TEMPERATURA (T): la temperatura degli ambienti interni dovrebbe risentire il meno possibile delle variazioni termiche esterne e dovrebbe essere di circa 18-20 °C, con aria immota e satura di umidità. I valori consigliati sono di circa 23-25 °C in inverno, inferiori di qualche grado d’estate. La temperatura degli ambienti interni va misurata con aria in movimento mediante l’utilizzo di termometri a mercurio, termometri elettrici o termometri costituiti da transistors corredati di registratori grafici. Oltre la T °C bisogna calcolare il calore radiante, grandezza bioclimatica che esprime la quota di calore che si trasmette da un corpo più caldo ad uno più freddo in modo diretto.
• IRRAGGIAMENTO: le radiazioni termiche sono soggette a fenomeni di riflessione ed assorbimento di intensità variabile in base all’oggetto colpito, quindi per la misurazione della temperatura radiante bisogna valutare la temperatura radiante media, che caratterizza l’effetto radiante complessivo di un ambiente, con il globotermometro di Vernon.
• UMIDITA’: l’umidità elevata favorisce l’insorgenza di malattie infettive in quanto agevola la trasmissione aerogena dei microrganismi, e malattie non infettive.

1. Umidità relativa (UR) <12%: viene avvertita come secchezza delle mucose.
2. Umidità relativa >80%: viene avvertita come sensazione di umido.
3. Valori ottimali: 30-60%.

L’umidità microclimatica dipende da:

1. Umidità esterna
2. Umidità delle pareti
3. Umidità prodotta dalla persona.

Si misura con:

1. Igrometri (polimetro di Lambrecht, igrometro a capello): capacità di un capello di allungarsi con l’umidità, in disuso per la bassa precisione e sostituito da igrometri elettronici.
2. Psicrometri (psicrometro di Asmann): consiste di due termometri: un termometro a bulbo secco che misura la temperatura dell'aria ed un termometro a bulbo bagnato, ha il bulbo avvolto in una garza di cotone mantenuta umida e misura la temperatura dell'acqua a contatto con l'aria. Dalla lettura dei due termometri si risale all’umidità relativa. Sono più precisi degli igrometri.

• VENTILAZIONE ( V ): è un parametro microclimatico di notevole importanza perchè può influenzare la tollerabilità degli altri parametri. Per contribuire allo stato di benessere dell’individuo la velocità dell’aria dev’essere di circa 0,10 m/sec d’inverno e di circa 0,20 m/sec in estate.

VALORI OTTIMALI DEI FATTORI MICROCLIMATICI IN ASSENZA DI IRRAGGIAMENTO PER PERSONE CHE COMPIONO LAVORI SEDENTARI:

• INVERNO: T 19-22 °C, UR 40-50%, V 0,05-0,1 m/sec
• ESTATE: T24-26°C, UR 50-60%, V 0,1-0,2 m/sec

[Bibliografia: igiene medicina preventiva e sanità pubblica- PICCIN]

Sindromi cerebrali: afasie di Wernicke e Broca

Il cervello ha due emisferi  che non sono del tutto uguali nell’ambito della organizzazione circuitale e delle funzioni.
Nei destrimani ed in molti mancini, l’emisfero sinistro è specializzato in una serie di funzioni cognitive lateralizzate (non si trovano nell’altro emisfero), in particolare nel linguaggio grazie all’area di Broca e di Wernicke.
L’area di Broca è frontale, è l’area espressiva del linguaggio, quindi una lesione in quest’area determina una afasia non fluente, il paziente non ha la capacità di trovare le parole giuste e di dire le parole giuste per comunicare, quindi il linguaggio sarà povero, telegrafico e la grammatica compromessa.
L’area di Wernicke ha un’estensione temporo-parieto-occipitale, è l’area recettiva del linguaggio deputata al riconoscimento del valore simbolico delle parole (semantica), quindi una lesione di quest’area determina un’ afasia fluè che si manifesta con un’ “insalata di parole”, il paziente parla molto, ma dice cose senza senso ricche di neologismi in quanto perde la capacità di attribuire un significato alle parole che dice e di decifrare il significato delle parole che sente.
Se invece la lesione si manifesta a livello del fascicolo arcuato, si ha un’ afasia di conduzione, cioè l’impulso dall’area di Broca non arriva all’area di Wernicke e viceversa, quindi si ha un’alterata ripetizione delle parole anche se la comprensione e l’espressione sono conservate.
L’emisfero di destra, invece, è deputato all’attribuzione del valore emozionale delle parole che vengono dette ed alla comprensione e decodificazione del contenuto emozionale del messaggio altrui.

[Bibliografia: sbobinature del corso di neurologia 2008-2010 prof. Cotrufo]
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