Tumore della vescica

Il tumore della vescica è la quarta causa di morte da cancro nel maschio, e la nona nella femmina. La precocità della diagnosi e la curabilità delle forme superficiali riduce il rischio relativo di progressione verso forme invasive. Le forme muscolo-invasive sviluppano metastasi a due anni di distanza anche dopo chirurgia.

L'eziologia è sconosciuta.
I fattori di rischio sono:

• Amine aromatiche dell'industria dei coloranti, plastica e gomma.
• Fumo di tabacco: l'incidenza è correlata al numero di sigarette ed agli anni di esposizione al fumo.
• Farmaci:

1. Isoniazide
2. Fenacetina
3. Ciclofosfamide.

• Cistiti croniche provocate da parassiti: per lo più nei paesi in via di sviluppo.
• Genetici:
  

1. Storia familiare di neoplasia delle vie urinarie, specie in soggetti di età superiore ai 45 anni.
2. Delezione 3p e 7p: correlate al grado di malignità ed allo stadio
3. Delezione 17p : è associata ad invasività vascolare.

I gruppi a maggior rischio sono quelli esposti contemporaneamente a fattori ambientali ed al fumo.

In base alle caratteristiche anatomopatologiche distinguiamo vari tipi di tumori:

• Carcinoma in situ: ha un rivestimento uroteliale con le caratteristiche del carcinoma, senza configurazione papillare, nè aspetti invasivi.
  

• Carcinoma a cellule trasizionali: è il più frequente ed ha sede:

1. Parete posteriore
   
2. Trigono
3. Collo vescicale
4. Orifizi ureterali
5. Cupola
6. Parete anteriore

Ha più frequentemente aspetto papillare: le papille sono costituite da un asse vascolo-connettivale che fa da supporto alle cellule epiteliali.
La proliferazione cellulare è regolata da:

1. Aumento di VEGF (fattore di crescita dell'endotelio vascolare): correlata al fenotipo invasivo.
2. Aumento di PDECGF (fattore di crescita delle cellule endoteliali derivato dalle piastrine): correlato alla progressione da carcinoma in sito a carcinoma invasivo.

• Carcinoma a cellule squamose
• Adenocarcinoma
• Carcinoma scarsamente differenziato

NB: il sospetto di carcinoma ci dev'essere in presenza di ogni formazione papillare vescicale, anche con modesti segni di anaplasia. L'anaplasia è l'alterazione dell'aspetto normale dell'epitelio di transizione, che in condizione fisiologiche è formato da 3-6 strati cellulari, dovuto a:

1. Aumento della cellularità
2. Addensamento nucleare
3. Perdita della polarità cellulare
4. Pleiomorfismo
5. Mitosi anomale

La presenza di anche uno solo di questi criteri ci deve far sospettare un carcinoma.

• Papilloma: tumore papillare in cui l'epitelio di rivestimento presenta i caratteri di un normale epiltelio di transizione.

Il grading istopatologico prevede 3 forme:

• G1: tumore ben differenziato
• G2: tumore moderatamente differenziato
• G3: tumore poco o non differenziato.
  

Clinicamente si manifesta con:

• Ematuria
• Irritabilità vescicale per infiltrazione muscolare
• Pollachiuria
• Disuria
• Dolore tipo colica in sede lombare se si ha interessamento degli ureteri
• Edemi agli arti inferiori: per invasione di vasi linfatici e venosi.

L'unico metodo non invasivo che ci consente di fare diagnosi è:

• Esame citologico del sedimento urinario: ci consente di vedere le cellule maligne e seguire l'evoluzione della neoplasia.

Fondamentale è la:

• Cistoscopia con biopsie: ci consente di stabilire il:

1. Tipo istologico
2. Grading
3. Profondità di infiltrazione della parete vescicale
4. Infiltrazione dei linfatici.

La diffusione del tumore può avvenire per:

• Continuità:

1. Prostata
2. Vescicole seminali
3. Vagina
4. Retto
5. Peritoneo retrovescicale

• Via linfatica:

1. Iliaci esterni
2. Ipogastrici

• Via ematica:

1. Polmone
2. Fegato
3. Scheletro.

Quindi bisogna completare le indagini con:

• Ecografia: per valutare la parete vescicale ed il suo rapporto con la base di impianto del tumore.
• RMN: per valutare l'infiltrazione della parete e lo stato dei linfonodi.
• TAC: per vedere se ci sono metastasi al polmone, fegato e linfonodi.
• Scintigrafia scheletrica con Tc 99 m: per verificare se ci sono metastasi ossee.

A questo punto possiamo stadiare il tumore utilizzando il sistema TNM:

• Stadio 0: tumore papillare non invasivo o carcinoma in situ.
• Stadio I: tumore invadente il connettivo subepiteliale.
• Stadio II: tumore invadente la tonaca muscolare.
• Stadio III: tumore che oltrepassa la tonaca muscolare.
• Stadio IV: tumore che invade gli organi adiacenti o ogni tipo di tumore con ampio interessamento linfonodale.

In alternativa al TNM possiamo eseguire la Classificazione di Jewewtt Strong Marshall:

• 0: tumore confinato alla mucosa.
• A: tumore confinato alla sottomucosa.
• B1: tumore con invasione superficiale del muscolo.
• B2: tumore con invasione profonda del muscolo.
• C: tumore con invasione del grasso periviscerale.
• D1: tumore con invasione dei linfonodi regionali.
• D2: metastasi a distanza.
  

Quindi possiamo dividere i pazienti in 3 gruppi:

• Con tumore superficiale.
• Con tumore invasivo.
• Con tumore metastatico.

In base al tipo di tumore scegliamo la terapia più adatta:

• Tumori superficiali: non necessariamente hanno una progressone nella forma invasiva, quindi si fa un trattamento locale con resezione transuretrale (TUR) e terapia intravescicale con chemioterapici per ottenere la riduzione delle recidive e l'aumento dell'intervallo libero da malattia:

1. Epirubicina-mitomicina
2. C-thiotepa

• Tumori invasivi: invadono la tonaca muscolare. Si fa la cistectomia radicale con asportazione di:

1. Tutta la vescica
2. Tessuti circostanti
3. Organi circostanti
4. Linfoadenectomia regionale
5. Ricostruzione: utilizzando un segmento di intestino che funge da condotto e serbatoio dell' urina.

La chirurgia conservativa (cistectomia parziale) si usa quando:

1. in T2 di dimensioni limitate e solitari.
2. T2 T3 minori di 6-8 cm, con sede sulla cupola o sulla parete posteriore.

La radioterapia radicale esclusiva ha meno successo della chirurgia.
La chemioterapia primaria serve per controllare la malattia micrometastaticamente e favorisce la conservazione d'organo.
La chemioterapia adiuviante si fa dopo chirurgia e stadiazione patologica, per eradicare la malattia micrometastatica, migliora la sopravvivenza libera da malattia.

• Tumori metastatici: il trattamento ha la finalità di rimuovere i sintomi ed allungare la sopravvivenza. Si usa l'associazione di quattro farmaci (M-VAC):

1. Cisplatino
2. Methotrexate
3. Vinblastina
4. Adriamicina

Oppure si può utilizzare il cisplatino associato alla gemcitabina che ha un'efficacia analoga e minore tossicità.

[Bibliografia: lineamenti di oncologia medica IDELSON-GNOCCHI]
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