Tumore della mammella: stadiazione e terapia

Dopo l'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami diagnostici avremo tutti i dati necessari per poter stadiare il tumore.
Facciamo quindi la stadiazione clinica attraverso la quale possiamo stabilire se il tumore è operabile, successivamente possiamo fare la stadiazione patologica che si basa su dati istologici postchirurgici e ci da informazioni certe sulle dimensioni del tumore e sullo stato linfonodale.

Stadiazione clinica:

1. Stadio I: tumore confinato alla mammella senza interessamento dei linfonodi, di dimensioni inferiori ai 2 cm (carcinoma iniziale).
   
2. Stadio II: tumore di dimensioni di 2 cm diffuso ai linfonodi ascellari omolaterali che saranno mobili, o tumore di dimensioni di 2 - 5 cm senza interessamento linfonodale nè metastasi (carcinoma iniziale).
3. Stadio III A: tumore diffuso all'ascella e ai tessuti della parete toracica, con interessamento dei linfonodi ascellari omolaterali che saranno fissi (carcinoma localmente avanzato).
4. Stadio III B: tumore di grandi dimensioni con interessamento dei linfonodi mammari interni omolaterali (carcinoma localmente avanzato).
5. Stadio IV: metastasi a distanza ed interessamento dei linfonodi sopraclaveari (carcinoma metastatico).

Il Grading (G) o grado di malignità dipende dalle atipie cellulari e dalla struttura istologica. In base al livello di differenziazione ed al numero di mitosi distinguiamo tre gradi di malignità G1, G2, G3.

Una volta stadiato il tumore, possiamo scegliere il trattamento più adatto:

• Stadio III A: si fa una mastectomia radicale standard (Halsted) asportando:

1. Mammella
2. Grande e piccolo pettorale
3. Linfonodi ascellari
4. Tessuto adiposo ascellare.

• Stadio I e II: mastectomia radicale modificata (Patey) asportando:

1. Mammella
2. Cute sovrastante
3. Piccolo pettorale
4. Linfonodi ascellari.

Oppure possiamo scegliere la mastectomia semplice o totale asportando:

1. Ghiandola mammaria
2. Una losanga di cute sovrastante
3. Fascia pettorale
4. Dissezione dei linfonodi ascellari di I livello.

• Stadio I e II A con T1, N0-1: possiamo optare per una chirurgia conservativa facendo una quadrantectomia asportando:

1. L'intero quadrante della mammella
2. Cute corrispondente
3. Fascia del muscolo grande pettorale
4. Dissezione dei linfonodi ascellari
5. Irradiazione della mammella residua dopo l'intervento.

Oppure si può fare la resezione segmantaria o tumorectomia o lumpectomia con asportazione di:

1. Tumore
2. Tessuto mammario peritumorale
3. Dissezione ascellare completa
4. Radioterapia sulla mammella residua.

NB: Gli interventi conservativi si possono eseguire in tumori di dimensioni maggiori di 2 cm solo se le mammelle sono di grandi dimensioni.

La terapia medica adiuviante si fa in presenza di carcinomi non invasivi o microinvasivi, o carcinomi duttali o lobulari invasivi di dimensioni minori di 1 cm, dopo la chirurgia per eliminare eventuali micrometastasi non identificabili attraverso tre opzioni:

1. Ablazione ovarica: è indicata in premenopausa, abbassa i livelli di estrogeni circolanti (prima della menopausa gli estrogeni vengono prodotti dall'ovaio).
   
2. Tamoxifene: indicato sia nelle donne in pre che in post menopausa, è un modulatore selettivo dei recettori degli estrogeni usato nei carcinomi in stadio avanzato in post menopausa, e per la prevenzione delle recidive dopo intervento chirurgico.
   
3. Chemioterapia: in presenza di neoplasia mammaria in premenopausa con interessamento linfonodale e scarsa espressione recettoriale.

• Stadio III A e III B: è una condizione di limitata operabilità per l'alto rischio di recidiva o di metastatizzazione. Si fa un trattamento multimodale con:

1. Chemiotermapia: per rende il tumore operabile. Se la chemio funziona il trattamento continua con:
   
2. Chirurgia: mastectomia.
3. Altri 4-6 cicli di chemioterapia
4. Radioterapia
5. Tamoxifene.

Se la chemioterapia non ha reso il tumore operabile il trattamento segue con:

1. Radioterapia
2. Eventualmente chemio o ormonoterapia
3. Chirurgia
4. Chemioterapia di II linea
5. Tamoxifene.

In ogni caso, dopo chirurgia si possono avere recidive alla mammella residua o sulla parete toracica, quindi dobbiamo effettuare la stadiazione chirurgica attraverso FNAB o biopsia (vedi articolo: Tumore della mammella: epidemiologia, fattori di rischio, manifestazioni cliniche e diagnosi)

• Stadio IV: la terapia dipende dall'organo interessato e dall'estensione della malattia, non ha scopo guaritivo ma soltanto controllo della crescita tumorale con miglioramento dei sintomi e della qualità di vita. Si effettua l'ormonoterapia ed eventualmente chemioterapia e terapia palliativa.

Il follow up consiste nel controllo periodico post-terapeutico per diagnosticare precocemente la ripresa della malattia e valutare i risultati del trattamento attraverso:

1. Esami clinici e di laboratorio
2. Xgrafia del torace
3. Ecografia epatica
4. Mammografia
5. Scintigrafia ossea.

Per lo screening si fa la mammografia in donne ad alto rischio fra i 40 e i 49 anni ogni 1-2 anni, ed in donne di 50-75 anni ogni 1-2 anni accompagnata da un esame clinico.

[Bibliografia: Lineamenti di oncologia medica IDELSON_GNOCCHI]
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