Eritroblastopenia congenita: anemia di Diamond Blackfan

L'eritorblastopenia congenita o anemia di Diamond Blackfan, è un'anemia del primo gruppo (da ridotta o assente formazione di eritroblasti).
E' una malattia ereditaria, autosomica, in alcuni casi dominante, in altri recessiva. Ha decorso cronico e compare solitamente entro il primo anno di vita.

La patogenesi è legata ad un'esaltata apoptosi dei prgenitori eritroidi BFU-E, CFU-E o delle cellule staminali multipotenti.

Clinicamente si manifesta con:

• Anemia severa
• Malformazioni congenite e ritardo mentale nel 30% dei casi.

L'anemia è:

• Normocromica
• Normocitica o lievemente macrocitica
• Il numero di leucociti è normale o ridotto
• Il numero di piastrine è normale o ridotto
• Il numero di eritroblasti è ridotto.

Bisogna fare diagnosi differenziale con:

• Crisi aplastica in corso di anemie emolitiche: dovute in genere ad infezioni da parvovirus
• Eritroblastopenia transitoria dell'infanzia: in genere insorge dopo un'infezione virale e si risolve in modo spontaneo.

Per la terapia si usano:

• Corticosteroidi

In pazienti non responsivi alla terapia corticosteroidea:

• Ciclosporina
• Androgeni
• Terapia trasfusionale cronica associata ad un trattamento ferro-chelante.

In casi severi:

• Trapianto allogenico di cellule staminali.

[Bibliografia: corso di malattie del sangue e degli organi emolinfopoietici-ESCULAPIO]
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Asbestosi: proprietà dell'asbesto

L'asbesto è un gruppo di silicati idrati di magnesio, formati dagli asbesti serpentino (crisotilo) e di anfibolo (asbesto azzurro, asbesto marrone).
Questi silicati sono formati da aggregati di fasci paralleli di fibre che possono dividersi in unità più piccole per scissione longitudinale, sono flessibili e resistenti ad agenti chimici, termici ed alla trazione. La profondità di penetrazione nell'albero bronchiale dipende dalla forma e dimensione delle fibre.

Lavoratori a rischio di esposizione all'asbesto si trovano nelle:

• Miniere
• Industria del cemento armato
• Industria di materiali di attrito
• Industria tessile dell'asbesto
• Industria chimica
• Industria dei cartoni di asbesto
• Lavori di colbentazione termica ed acustica
• Produzione di bitumi, rivestimenti di tetti piani

Fibre di asbesto dal diametro di <3>5 micrometri penetrano nell'organismo per via inalatoria. Nell'albero bronchiale possono rompersi longitudinalmente acquisendo dimensioni tali da consentirne l'ingresso nelle zone più profonde del polmone dove possono determinare:

• Alveolite
• Fibrosi interstiziale o pleurica

Oppure possono essere eliminate attraverso processi di clearence:

• Mucociliare tracheobronchiale: le cellule caliciformi, di Clara e secernenti ghiandolari che si trovano nell'albero bronchiale secernono muco, questo sarà trasportato dal battito delle cilia verso la glottide, ingoiato ed eliminato attraverso il tratto gastrointestinale con le fibre di asbesto di diametro superiore ai 5 micron. Questo tipo di clearence avviene in 24-48 h.

• Polmonare: fibre di asbesto di diametro compreso tra i 0,5 e 5 micron raggiungono gli alveoli dove possono:

1. essere fagocitate dai macrofagi alveolari che saranno poi eliminati con la clearence mucociliare,
2. penetrare nelle cellule alveolari di tipo I e, dopo 4-8 giorni, arrivare nell'interstizio o nelle cellule endoteliali o nel lume dei capillari polmonari ed essere eliminati attraverso la via ematica o linfatica.
   

La clearence polmonare si completa in uno o più mesi.

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]

I solventi di uso industriale: prevenzione

La prevenzione delle malattie professionali da solventi di uso industriale si effettua attraverso:

• Monitoraggio ambientale: è la misura del grado di contaminazione dell'ambiente di lavoro della sostanza aerodispersa.
• Monitoraggio biologico: misura l'esposizione professionale valutando la dose assorbita di solvente e dei suoi metaboliti intermedi attraverso l'uso di indicatori

1. Di dose: concentrazioni di solvente in campioni di urine prelevate dopo esposizione professionale, oppure in campioni di arie espirata prelevati prima del cessare dell'esposizione.
2. Di effetto biologico.

• Sorveglianza sanitaria: mediante visite mediche periodiche, con scadenza diversa a seconda del tipo di solvente, con eventuali accertamenti clinici e strumentali in caso di sospetto di effetti precoci subclinici correlabili all'esposizione. In presenza di disturbi di origine professionale bisogna rimuovere le cause della contaminazione ambientale ed allontanare il lavoratore dall'ambiente contaminato per evitare l'insorgenza di manifestazioni cliniche più gravi.

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]

I solventi di uso industriale: toluene

Il toluene ha proprietà meno tossiche del benzene, per cui nelle industrie è usato come sostituto del benzene. Penetra nell'organismo per via inalatoria con assorbimento polmonare del 40-60%, per poi distribuirsi principalmente nel tessuto adiposo e sangue.
Viene metabolizzato nel fegato ad acido benzoico e poi coniugato con glicina ad acido ippurico, infine viene completamente eliminato con le urine in 16 ore, quindi non si accumula nell'organismo nell'arco della settimana lavorativa.

I suoi effetti tossici sono:

1. Depressione del sistema nervoso centrale
2. Irritazione di cute e mucose
3. Dermatite (per contatto diretto con toluene liquido)
4. Encefalopatia grave (per la sua epatotossicità in associazione a miscele di solventi o consumo di bevande alcoliche).

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]

I solventi di uso industriale: il benzene

Il benzene è un idrocarburo aromatico usato nelle industrie in miscele di idrocarburi per la formazione di:

• Carburanti
• Vernici
• Inchiostri
• Tabacco

E' un composto liposolubile con tropismo per il midollo osseo (emopatia benzenica) nel quale si accumula e determina:

1. Aplasia
2. Anemia
3. Pancitopenia
4. Exitus in casi gravi.
   

L'azione cancerogena è legata ai suoi metaboliti intermedi, il chinone epossido ed il benzene epossido, questi si legano alle proteine ed agli acidi nucleici determinando l'insorgenza di leucemie.
Data la liposolubilità determina anche depressione del sistema nervoso centrale ed irritazione di cute e mucose.

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]

I solventi di uso industriale: tossicodinamica

Gli effetti tossici dei solventi dipendono dalla dose assorbita, cioè dalla concentrazione ambientale di solvente e dal tempo di esposizione.
L'esposizione può essere:

• Acuta: per concentrazioni ambientali di solvente da 3000 a 90000 mg/m3 per un periodo di esposizione di massimo 1h, responsabile di effetti acuti.
  
• Protratta: per concentrazioni ambientali di solvente di 100-500 mg/m3 per periodi di esposizione che arrivano fino a 20 anni, responsabile di effetti cronici.

Gli effetti acuti sono dovuti all'interazione del solvente con l'organismo, quelli a lungo termine sono dovuti all'azione dei metaboliti che si generano durante il processo di biotrasformazione.

Gli effetti acuti coinvolgono:

• Sistema nervoso centrale: il solvente si accumula nei lipidi delle membrane cellulari, questo determinerà una iniziale eccitazione neuronale che si manifesterà con

1. Ebrezza
2. Cefalea

A questa fase iniziale segue l'inibizione neuronale con:

1. Diminuzione della sensibilità agli stimoli esterni
2. Perdita di coscienza
3. In casi gravi morte

Il potere depressorio (tossicità aspecifica) dipende dalle proprietà lipofile del solvente. Di seguito sono riportati i solventi dal più lipofilo al meno lipofilo:

1. Composti alogenati
2. Eteri
3. Esteri
4. Acidi organici
5. Alcoli
6. Alcheni
7. Alcani

La tossicità specifica è dovuta all'azione dei metaboliti intermedi.

• Cute e mucose:
  

1. Irritazione oculare e delle vie respiratorie (da vapori di idrocarburi alifatici ed aromatici)
2. Cheratocongiuntiviti (da vapori di solventi)
   
3. Tosse
4. Raucedine
5. Irritazione bronchiale
6. Polmonite chimica (da aspirazione di solventi liquidi): si manifesta con edema polmonare acuto emorragico.
7. Dermatiti ortoergiche (da idrocarburi e derivati: alcoli ed eteri)

Il potere irritante aumenta con l'aumentare del numero dei gruppi funzionali presenti nella molecola di solvente.

Gli effetti cronici coinvolgono:

• Sistema nervoso centrale: la gravità degli effetti dipende dalla dose e dal tempo di esposizione. Clinicamente si avranno sindromi psico-organiche che si manifesteranno con:

1. Turbe anamnestiche
2. Alterazione delle facoltà intellettive
3. Disturbi affettivi e della personalità
4. Distonie neuro-vegetative

• Sistema nervoso periferico:

1. Polineuropatie invalidanti
2. Polinevrite sensitivo-motoria

• Rene e fagato: per azione dei metaboliti intermedi dei solventi.

1. Necrosi epatiche
2. Insufficienza renale

• Cute e mucose: da solventi liquidi e vapori

1. Dermatosi recidivanti
2. Eczemi

• Neoplasie

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]

Emopoiesi: fattori di regolazione

I fattori di regolazione giocano un ruolo importante nel processo maturativo delle cellule emopoietiche, perchè regolano la proliferazione cellulare verso una specifica linea maturativa.
Possono agire da regolatori positivi, stimolando la proliferazione cellulare, o negativi, inibendo le cellule emopoieticamente attive. La complessa interazione fra fattori di regolazione positivi e negativi avvierà la cellula emopoietica verso una specifica linea differenziativa.

Fattori di regolazione positivi: sono essenzialmente citochine, che possono essere classificate in 3 categorie:

• Fattori specifici per una linea regolativa:

1. Eritropoietina o EPO: per l'eritropoiesi
2. M-CSF e IL-5: per la linea monocito/macrofagica ed eosinofila
3. Trombopoietina: per la megacariocitopoiesi.

• Fattori linea-non-specifici: agiscono sui progenitori emopoietici di livello intermedio e sono
  

1. G-CSF
2. IL-3
3. IL-4
4. GM-CSF
   

• Fattori che inducono il reclutamento nel ciclo cellulare dei progenitori più primitivi, cineticamente e funzionalmente inerti:

1. IL-6
2. IL-11
3. IL-12
4. FLT-3L
5. LIF
6. SCF

Fattori di regolazione negativi:

• TNF-alfa (fattore di necrosi tumorale-alfa): ha duplice attività:

1. In vitro potenzia la proliferazione delle cellule CD 34+ stimolate da GM-CSF o da IL-3
2. Inibisce la proliferazione di G-CSF

• MIP-1alfa (proteina infiammatoria macrofagica-1alfa):

1. Stimola la crescita di CFU-GM (granulociti, emonociti, eosinofili) indotta da GM-CSF (mielopoiesi) e M-CSF (linea monocito/macrofagica ed eosinofila)
2. Inibisce l'attività formante clonie di cellule CD34+ DR+ stimolate con EPO (eritrociti), IL-3 e GM-CSF

• GATA-1 e GATA-2: sono fattori di trascrizione indispensabili per una normale eritropoiesi e megacariocitopoiesi.

• WNT, NOTCH, OCT-4 e BIM-1: fattori di trascrizione che mantengono la staminalità delle cellule emopoietiche.

[Bibliografia: Corso di malattie del sangue e deglio organi emolinfopoietici- ESCULAPIO]
Immagine: Harun Yahya

I solventi di uso industriale: tossicocinetica

Una volta penetrati nell'organismo, i solventi vanno incontro a due tipi di interazioni definite tossicocinetica e tossicodinamica.

La tossicocinetica è l'insieme dei fenomeni a cui va incontro il solvente fino alla sua eliminazioni, comprende varie fasi:

• Assorbimento: dipende dalla via di penetrazione che può essere ingestiva, inalatoria o transcutanea. La principale via di penetrazione è quella inalatoria (diffusione passiva attraverso la barriera alveolo-capillare) e l'assorbimento sarà del 60-80% della quantità di solvente inalata. L'assorbimento dipende da:

1. Concentrazione ambientale della sostanza
2. Condizioni fisiologiche o patologiche del lavoratore
3. Grado di intensità dell'attività lavorativa: l'iperventilazione ed un aumento della gittata cardiaca incrementano l'assorbimento.
4. Fattori microclimatici ambientali: contemporanea esposizione a sostanze diverse.

• Distribuzione: spiccato tropismo verso gli organi e tessuti ricchi di lipidi e cellule adipose (sistema nervoso e sottocute). La velocità di distribuzione ed il tempo di permanenza dipendono dai gradienti di concentrazione del solvente nei diversi distretti.

• Biotrasformazione: è la trasfomazione del solvente in composti idrosolubili (quindi più facilmente eliminabili) attraverso reazioni di:

1. Ossidazione
2. Riduzione
3. Idrolisi
4. Coniugazione

Queste reazioni avvengono principalmente nel fegato ed in misura minore nell'epitelio intestinale, alveoli e rene.
La velocità di biotrasformazione dipende da:

1. Condizioni fisiologiche e patologiche del lavoratore
2. Contemporanea esposizione a più solventi che possono competere per lo stesso sito enzimatico
3. Tipologia dei metaboliti medi e terminali
4. Dose
5. Periodo temporale dell'esposizione nella giornata per i ritmi circadiani di molte funzioni biologiche.

• Eliminazione: per via principalmente renale.

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]

I solventi di uso industriale: proprietà

Si definisce solvente tuttò ciò che permette di portare una sostanza (soluto) in soluzione.
La soluzione può essere:

• Solida: solido disciolto in un altro solido.
• Liquida: solvente liquido che si scioglie in una o più sostanze liquide, solide o gassose.
• Gassosa: un gas miscelato in un altro gas.

Nella pratica industriale l'uso dei solventi avviene, in genere, sottoforma di miscele di sostanze diverse.

In base alla loro struttura chimica possiamo classificare i solventi di uso industriale in:

• Idrocarburi alifatici ed aromatici
• Alcoli
• Glicoli
• Aldeidi
• Chetoni
• Acidi
• Esteri
• Eteri
• Altri composti minori

Le modalità di interazione dei solventi di uso industriale con l'uomo e l'ambiente dipendono dalle proprietà chimico-fisiche della sostanza:

• Temperatura di ebollizione (TE), temperatura di fusione (TF), tensione di vapore (TV):
  

1. Al diminuire di TE ed all'aumentare di TV, aumenta il grado di volatilità dei composti, per cui l'assorbimento per via inalatoria sarà maggiore di quello per via trasncutanea.
2. L'umidità e la temperatura del microclima condizionano la volatilità della sostanza variando il TV.
3. TE, TV e TF dipendono dalle dimensioni della molecola (questa caratteristica è importante da ricordare quando si parlerà del benzene)

• Più una sostanza è volatile più sarà probabile una contaminazione dell'aria ambientale.

Di rilevanza tossicologica sono il:

• Peso molecolare (PM): direttamente proporzionale alle dimensioni della molecola

1. Più piccola è la molecola, tanto più facilmente sarà capace di superare le barriere biologiche.

• Coefficiente di ripartizione ottanolo/acqua (COA): esprime il grado di lipofilia del composto.

1. Maggiore è il COA, maggiormente il composto sarà solubile nei grassi, per cui più facilmente la sostanza supererà le barriere biologiche e si accumulerà nell'organismo (bioconcentrazione).
2. Nei solventi aromatici la lipofilia aumenta con l'allungarsi della catena carboniosa e diminuisce in presenza di un gruppo funzionale polare.

In base alla solubilità e liposolubilità classifichiamo i solventi in:

• Polari: con elevata idrosolubilità
• Apolari: con elevata liposolubilità
• Bipolari: idrosolubili e liposolubili.

Altri parametri da considerare per un uso corretto die solventi industriali sono:

• Concentrazione di soglia di riconoscimento dell'odore (TOC):

1. Tutti i solventi hanno un odore, dall' aromatico ed pungente.
2. Una bassa TOC percepita dal lavoratore può considerarsi un avvisatore di pericolo

• Densità relativa rispetto all'acqua (DRL):

1. Esprime la tendenza che una sostanza immiscibile, messa in acqua, ha di mantenersi in superficie o di depositarsi sul fondo.

• Densità relativa rispetto all'aria (DRA):

1. Esprime la tendenza dei vapori di un solvente ad accumularsi negli strati inferiori dell'atmosfera in uno spazio confinato.
2. Dipende dal PM.
3. Utile per la valutazione dell'entità del rischio di contaminazione degli ambienti.

• Punto di infiammabilità (PI)
• Temperatura di autoaccenzione (TA)
• Limite di esplosività (LE)

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]

Malattie professionali da videoterminali: prevenzione

Riguardo le malattie professionali da videoterminali, la norma in vigore emanata col decreto legislativo 626/94 rende necessari verifiche e controlli periodici degli ambienti di lavoro, dei videoterminali e delle variabili: microclima, postura, illuminazione, ambiente in generali.
La sorveglianza sanitaria prevede visite preventive con valutazione oftalmologica per chi usa i videoterminali per più di 4 ore consecutive, e visite periodiche (biennali per i lavoratori di età superiore ai 45 anni o con alterazioni visive) per la valutazione dell'eventuale comparsa di alterazioni oculo-visive o generali riferibili alla professione ai videoterminali.

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]
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Emopoiesi

L'emopoiesi è il processo di produzione degli elementi corpuscolati del sangue, indispensabile per un corretto funzionamento fisiologico dell'organismo in quanto le cellule del sangue sono elementi a termine che devono essere continuamente rinnovati.

L'emopoiesi comprende:

• Linfocitopoiesi: produzione di linfociti

• Mielopoiesi: costituita da:

1. Eritrocitopoiesi: produzione di globuli rossi
   
2. Granulocito-monopoiesi: produzione di granulociti e monociti
3. Megacariocitopoiesi o piastrinopoiesi: produzione di piastrine

La produzione delle cellule ematiche avviene nel midollo osseo (sede delle cellule staminali mesenchimali, cellule staminali non emopoietiche totipotenti) attraverso processi di:

• Proliferazione
• Differenziazione
• Commissione
• Maturazione
• Amplificazione

Le cellule staminali mesenchimali, stimolate da citochine, dividendosi formano le cellule staminali pluripotenti da cui nascono le cellule staminali multipotenti capaci di dare origine, in base al tipo di stimolazione, ad elementi maturi della serie linfoide o mieloide.
La stimolazione verso la serie mieloide darà luogo a:

• Eritopoiesi: che formerà in successione le seguenti cellule (precursori degli eritrociti sempre più differenziati):

1. BFU-E: precursore commissionato
   
2. CFU-E: precursore commissionato
   
3. Proeritroblasto
4. Eritroblasto
5. Eritroblasto basofilo
   
6. Eritroblasto policromatofilo
7. Eritroblasto ortocromatico
8. Reticolocito: dalla cui divisione cellulare nascerà l'eritrocita maturo.

• Megacariocitopoiesi:

1. BFU-MK
2. CFU-MK
3. Megacarioblasto
4. Megacariocita stadio I
5. Megacariocita stadio II
6. Megacariocita stadio III e IV
7. Piastrine

• Mielopoiesi:

1. GFU-GEMM
2. CFU-GM
3. CFU-G
4. CFU-M
5. CFU-EO
6. CFU-bas
7. CFU-DC
8. Mieloblasto
9. Promielocito
10. Mielocito
11. Metamielocito
12. Granulocito neutrofilo

Le cellule staminali adulte si trovano nel midollo osseo, nel sangue del cordone ombelicale, nella placenta e nel liquido amniotico.

[Bibliografia: Corso di malattie del sangue e deglio organi emolinfopoietici- ESCULAPIO]
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Astenopia

L'astenopia è un disturbo oculo-visivo dovuto ad affaticamento dell'organo della vista.

Tale sindrome si manifesta con disturbi:

• Visivi:

1. visione sdoppiata
2. abbagliamento
3. scotomi
4. annebbiamento transitorio

• Oculari:

1. lacrimazione
2. bruciore
3. sensazione di corpo estraneo
4. prurito
5. tensione
6. dolore

• Generali:

1. cefalea
2. vertigini
3. nausea
4. vomito

Interessa in genere lavoratori che impiegano l'uso di videoterminali nella loro attività professionale.

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]
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Disturbi da videoterminali

Il lavoratore che utilizza i videoterminali può svolgere due tipi di attività che posso determinare l'insorgenza di diversi tipi di disturbi:

• Attività di immissione dati: il lavoratore è soggetto a carico visivo, che può determinare astenopia, e continua sollecitazione della colonna vertebrale, dell'apparato muscolare della schiena, muscoli e tendini di braccia e mani per la posizione fissa del corpo da cui possono derivare problemi posturali con disturbi alla schiena, spalle, braccia e gambe.

• Attività di dialogo: il lavoratore immette dati e riceve informazioni con frequenti interruzioni di altri compiti d'ufficio quindi l'apparato muscolare è meno soggetto a posizioni fisse obbligate ma gli occhi saranno maggiormente impegnati.

L'insorgenza di altri disturbi possono essere dovuti alla presenza di fattori di rischio ambientale:

• Microclima: l'ambiente deve garantire un buon ricambio di aria senza correnti ed una corretta umidificazione.
• Inquinanti aerodispersi: la presenza nell'aria di polveri, fibre naturali ed artificiali, microrganismi, ossido di carbonio, formaldeide, gas nitrosi, ozono possono irritare le mucose oculari.
• Illuminazione: deve permettere una buona visione dello schermo, del testo e della tastiera. Vanno evitati fenomeni di abbagliamento che possono essere dovuti alla riflessione della luce delle pareti, soffitto, arredi e la mescolanza tra luce naturale ed artificiale. Le finestre devono essere provviste di tende regolabili ed i videoterminali non devono essere rivolti o girati verso esse.

Probabili patologie da uso di videoterminali sono:

1. Malattie cutanee: dermatite seborroica ed acne rosacea
2. Reazioni psicologiche: dal rifiuto al lavoro a sindromi ansiose-depressive, fino allo stress da lavoro.
3. Astenopia.

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]
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Malattie professionali: visione e videoterminali

Professioni nel settore terziario, in particolare quelle che prevedono l'uso dei videoterminali, richiedono un grande impiego dell'apparato visivo. Se l'impegno occupazionale è incompatibile o supera le capacità di compenso dell'organismo, ne può derivare una diminuzione della prestazione, aumento di errori o distubi della visione che possono insorgere per:

1. Inefficienza dell'accomodazione.
2. Irrazionale distribuzione di fonti luminose e variazioni di intensità della luce.
3. Presenza di sostanze aereodisperse che possono determinare fenomeni irritativi sulle mucose oculari (sick building syndrome).

Le funzioni oculari maggiormente coinvolte durante l'impiego dei videoterminali sono:

1. L'acuità visiva: capacità di poter distinguere due punti o due linee come immagini distinte. Dipende dall'intensità luminosa, dalla trasparenza del cristallino e della cornea, dallo stato refrattivo (es. miopia), dalla funzionalità retinica e del nervo ottico.
2. L'accomodazione: riflesso fisiologio per la messa a fuoco degli oggetti tramite variazioni di curvatura del cristallino. Diminuisce in ampiezza, velocità e precisione con la riduzione della luminosità, è una delle principali cause dei disturbi oculo-visivi nelle professioni che fanno grande uso di videoterminali.
3. L'adattamento: capacità dell'occhio di adeguarsi alle variazioni di illuminazione.

La continua stimolazione muscolare deputata al mantenimento delle funzioni oculari può dar luogo ad affaticamento visivo (astenopia).

In ogni caso, i disturbi connessi all'uso dei videoterminali non sono dovuti all'emissioni delle seguenti radiazioni:

1. Onde di radiofrequenza: non attraversano la faccia esterna del tubo catodico.
2. Radiazioni infrarosse ed ultraviolette: data la composizione chimica dello schermo non dovrebbero essere trasmesse all'esterno.
3. Raggi X a bassa energia: non attraversano lo schermo.

Inoltre, i livelli di radiazioni emesse sono inferiori ai limiti di sicurezza ambientali ed occupazionali fissati a livello nazionale ed internazionale.

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]
[Immagine: Istituto Nazionale di Fisica Nucleare ]

Patologie da vibrazioni: prevenzione ed aspetti medico-legali

Lavoratori a rischio professionale agiscono in questi settori:

• Industria manifatturiera: camion industriali, gru, carrelli sollevatori, ecc...
• Industria delle miniere e delle cave: escavatrici, macchine per la movimentazione della terra, ecc...
• Agricoltura e foreste: trattori ed altre macchine agricole, motoseghe, tagliaerba, ecc...
  
• Industria delle costruzioni: bulldozer, compressori, perforatori, martelli demolitori e picconatori, ecc...
  
• Servizi di trasporto e di pubblica utilità: camion, autobus, taxi, treni, ecc...
  
• Calzaturifici: ribattitrici.
• Odontoiatria: trapano.
• Industria metalmeccanica: trapani a percussione, martelli sabbiatori, seghe, smerigliatrici, ecc...

Secondo la Direttiva Europea 2002/44/CE, Decreto legislativo 187/05 (art.3) per le vibrazioni a:

• Alte frequenze trasmesse al sistema mano-braccio:
  

1. Il valore limite di esposizione giornaliera (periodo di riferimento di 8 ore) è di 5 m/s2.
2. Il valore d'azione giornaliero (livello di esposizione giornaliero che, se raggionto o superato, obbliga il datore di lavoro ad attuare un programma che riduce l'esposizione a vibrazione ed i rischi conseguenti) che fa scattare l'azione è di 2,5 m/s2.

• Basse e medie frequenze di vibrazioni che agiscono su tutto il corpo:

1. Il valore limite di esposizione giornaliera è di 1,15 m/s2.
2. Il valore d'azione giornaliero è di 0,5 m/s2.

I lavoratori esposti a livelli di vibrazione che superano il valore d'azione sono sottoposti a Sorveglianza Sanitaria una volta all'anno o con una periodicità stabilita dal medico competente, perchè in questo caso sono presenti condizioni che possono determinare l'insorgenza di malattia o effetti nocivi per la salute del lavoratore.

Il programma della Sorveglianza Sanitaria prevede:

1. Visita medica preventiva
2. Visita medica periodica
3. Eventuali accertamenti specialistici clinici e di laboratorio per la diagnosi differenziale
4. Istituzione ed aggiornamento della cartella sanitaria e di rischio
5. Redazione periodica di un rapporto sottoforma di un riepilogo epidemiologico di dati anonimi

In seguito ai risultati della visita medica e degli esami di laboratorio il Medico del Lavoro formula il giudizio di idoneità al lavoro.
Alla comparsa dei primi sintomi e segni di malattia professionale da strumenti vibranti il lavoratore dev'essere allontanato definitivamente dalla fonte di vibrazioni.


[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET, slide prof. Liotti-SUN]

Patologia da vibrazioni

Le vibrazioni costituiscono un rilevante agente lesivo sia per la varietà e l'importanza dei loro effetti, sia per l'elevata esposizione dei lavoratori.

Possiamo classificare le vibrazioni in:

• Vibrazioni a basse frequenze: sono comprese tra i 0-2 Hz ed emesse da mezzi di comunicazione e di trasporto. Determinano il mal di trasporto, mal di mare.

• Vibrazioni a medie frequenze: di frequenze>2 - 20 Hz, generate da macchine ed impianti industriali (trattori, gru, ecc...), danno effetti su tutto il corpo coinvolgendo in particolar modo l'apparato otovestibolare con disturbi dell'equilibrio e chinestosi (mal di trasporto) se vi è ipereccitazione del vestibolo e dei canali semicircolari, l'apparato digerente con diturbi digestivi, e l'apparato osteoarticolare colpendo soprattutto il rachide lombare (lombalgie) e dorsale. I disturbi del tratto cervicale sono determinati più dalla postura forzata che dalle vibrazioni. Si può avere un'erniazione del disco intervertebrale con conseguenti sciatalgie.

• Vibrazioni ad alte frequenze: >20 Hz emesse da strumenti vibranti (perforatrici, trapani, ecc...), sono responsabili della sindrome mano-braccio caratterizzata da

1. Neuropatia: con alterazione della sensibilità tattile e termica, alterazione della conduzione del potenziale d'azione del nervo mediano ed ulnare, e sindrome del tunnel carpale (si può vedere attraverso l'esame elettromiografico) per paralisi del nervo mediano dovuta a probabile edema flogistico che comprime il canale carpale.
2. Angiopatia: identificata col fenomeno di Raynoud, dovuto all'arresto transitorio del flusso arterioso alle estremità acrali delle mani => formicolio e torpore alle ultime falangi delle dita, le estremità delle dita diventano prima fredde e pallide (fenomeno del dito bianco), poi iperemiche (rosse), infine cianotiche (blu). Al termine dello spasmo il colore si normalizza e permane una modesta dolenzia. La lesione può estendersi anche a tutta la mano o all'avambraccio ed è accompagnata da dolore e senso di freddo.
3. Osteoartropatia: che si manifesta con artrosi, osteofitosi, lesioni vacuolari del carpo, entesopatie. Le lesioni sono visibili all' Rx.

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET, slide prof. Liotti-SUN]

Il rumore: effetti extrauditivi

Possiamo classificare gli effetti del rumore in uditivi ed extrauditivi.

Gli effetti extrauditivi sono aspecifici e sono gli effetti del rumore sugli organi ed apparati controllati dal sistema nervoso autonomo.
Determinano la sindrome generale di dattamento, una risposta di difesa dell'organismo nei confronti di uno stimolo (in questo caso sonoro) aggressivo attraverso l'attivazione del sistema vegetativo e motorio, che si esplica in 3 fasi:

1. Reazione di allarme
2. Fase di resistenza
3. Fase di esaurimento

Gli effetti che un rumore o un suono di elevata intensità, in base alla durata di esposizione, possono determinare sul sistema neurovegetativo sono di due tipi:

• Risposta di allarme: in presenza di stimoli intensi di breve durata. Tale risposta neurovegetativa si esaurisce velocemente per fenomeni di inibizione neurogena e si manifesta con:

1. aumento frequenza cardiaca
2. aumento frequenza del respiro
3. aumento pressione arteriosa
4. vasocostrizione periferica
5. vasodilatazione del circolo cerebrale
6. orripilazione
7. aumento secrezione e motilità gastrica
8. sudorazione
9. dilatazione pupillare
10. contrazione della muscolatura scheletrica
11. aumentata escrezione di adrenalina e noradrenalina.

• Risposta neurovegetativa o risposta N: è una risposta lenta in presenza di stimoli da 70 dB in sù, prolungati nel tempo. Può seguire la risposta di allarme e si manifesta con:

1. vasocostrizione periferica
2. aumento della pressione arteriosa
3. aumento motilità e secrezione gastrica (per rumori di 95 dB)
4. aumento del cortisolo plasmatico
5. effetti neuropsichici

Essendo aspecifici e manifestandosi a livelli sonori di 70 dB, la prevenzione degli effetti extrauditivi è un problema di difficile risoluzione.


[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]

Ipoacusia da rumore: prevenzione ed aspetti medico-legali

La prevenzione per l'ipoacusia da rumore dev'essere:

• Primaria: mira alla riduzione dell'esposizione al rumore mediante l'intervento sugli impianti
  
• Secondaria: riguarda il lavoratore e si basa sulla sorveglianza sanitaria, il monitoraggio audiometrico e l'uso di mezzi di protezione auricolare personale.

Secondo il decreto legislativo 277 del 15/08/1991:

1. I lavoratori esposti ad un Lep,d (livello esposizione personale a rumore rapportato alla durata di esposizione) tra 85 e 90 dBA devono effettuare l'esecuzione di una visita medica generale ed un esame audiometrico biennale. L'uso di protettori auricolari è facoltativo.
   
2. Lavoratori esposti ad un Lep,d > 90 dBA devono effettuare una visita medica generale ed un esame audiometrico annuale. Questi lavoratori hanno l'obbligo di usare protettori auricolari.

Il programma di sorveglianza sanitaria prevede:

1. Visita medica
2. Questinario per la raccolta dell'anamnesi lavorativa, familiare, fisiologica, patologica remota e attuale.

L'esame audiometrico si pratica 16 ore (periodo acustico) dopo l'esposizione professionale (per STS), con modalità ascendente a partire dalla frequenza di 1KHz, seguita dalle frequenze più alte e poi da quelle più basse, variando l'intensità sonora dello stimolo di 5 dB, si calcola così la soglia uditiva per via aerea e quella per via ossea:

1. Se vi è corrispondenza della soglia aerea e di quella ossea uditiva => deficit percettivo neurosensoriale
2. Se vi è solo compromissione della via aerea => deficit trasmissivo
3. Se vi è deficit neurosensoriale e trasmissivo sullo stesso tracciato => deficit misto

Infine, dopo la valutazione del tracciato si effettua la classificazione dell'audiogramma assegnando ad esso un valore compreso tra 0 e 7 e valutando l'orecchio che presenta il tracciato migliore: se la soglia per tutte le frequenze esaminate non supera i 25 dB, il tracciato viene considerato normale.

Considerazioni medico-legali:
I lavoratori esposti a rumore hanno l'obbligo di assicurazione da parte del datore di lavoro. Tale assicurazione comprende cure mediche e pensione di invalidità in caso di ipoacusia da rumore per causa professionale.
In presenza di un caso sospetto o diagnosticato il medico deve:

1. compilare il certificato di malattia professionale da consegnare al lavoratore
2. denunciare all'Ispettorato del Lavoro o all'ASL competente
3. redigere il referto e trasmetterlo alla Procura della Repubblica.

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]

Il rumore: effetti uditivi

Possiamo classificare gli effetti del rumore in uditivi ed extrauditivi.

Gli effetti uditivi sono:

• Spostamento temporaneo della soglia uditiva (STS) o fatica uditiva: per esposizioni prolungate a rumore continuo fino ad 80 dBA.
  
• Ipoacusia da trauma acustico cronico o ipoacusia da rumore: per esposizione professionale prolungata a livelli sonori > di 80 dBA per 8 ore al giorno e per 5 giorni la settimana.
  
• Ipoacusia da trauma acustico acuto: per esposizione a rumori particolarmente intensi e di breve durata.

L' STS o fatica uditiva è lo spostamento temporaneo della soglia uditiva dovuto all'esposizione ad un suono o un rumore particolarmente intenso in grado di provocare un innalzamento transitorio della soglia uditiva rispetto a quella di riposo, seguito da un recupero della percezione uditiva che inizia al cessare dell'esposizione e si completa in 16 ore. Non si perde la capacità funzionale della cellula acustica, è un meccanismo di difesa che si attiva in presenza di stimoli intensi. Cessato lo stimolo, in 16 ore, si ripristina il livello di soglia uditiva iniziale.

L'ipoacusia da trauma acustico cronico (ipoacusia da rumore) e la sua gravità sono correlate alle caratteristiche del rumore, all'intensità sonora, al tipo di rumore (continuo o impulsivo), alla durata dell'esposizione ed all'ipersuscettibilità individuale.
Secondo la teoria dell'uguale energia, a parità di tempo di esposizione e di tipo di rumore, il rischio è correlato all'energia assorbita dall'orecchio.
In relazione al tipo di rumore, quello impulsivo è più lesivo del rumore continuo per la mancata attivazione del riflesso stapediale (contrazione del muscolo stapedio che riduce il grado di affondamento della platina della staffa nella finestra ovale) che necessita di un tempo di latenza di 150 msec (più lungo del tempo di raggiungimento del picco del rumore impulsivo).
La suscettibilità individuale si pensa sia correlata a fattori congeniti ed alla vascolarizzazione e metabolismo delle strutture cocleari.
Il danno uditivo da prolungata esposizione inizialmente interessa sempre le cellule acustiche situate a circa 8-9 mm dalla finestra ovale per la ridotta irrorazione di questa zona che ne aumenta la sensibilità allo stimolo sonoro. In oltre, data la disposizione tonotopica delle frequenze sulla membrana basilare, suoni ad alte frequenze provocano un danno a livello del giro basale, suoni a basse frequenze danneggiano il giro apicale. In ogni caso vengono danneggiate prima le cilia esterne e poi quelle interne.

Le manifestazioni cliniche dipendono dallo stadio di patologia:

• Primo stadio: dopo la prima esposizione, alla fine del turno di lavoro, si possono manifestare i seguenti sintomi che permangono 2-3 settimane:

1. Acufeni a tonalità acuta
2. Sensazione di orecchio pieno
3. Cefalea
4. Senso di intontimento
5. L'esame audiometrico non mostra alterazioni.

• Secondo stadio: può durare mesi o anni

1. Acufene
2. L'esame audiometrico mostra un innalzamento di soglia zonale di circa 30-40 dB sulla frequenza di 4 KHz.

• Terzo stadio:

1. Il paziente non sente il ticchettio dell'orologio
2. Il deficit audiometrico può raggiungere i 45-60 dB

• Quarto stadio: si raggiunge dopo anni di esposizione:

1. Sordità da rumore
2. Acufeni
3. Fenomeno del recruiment: i suoni sono percepiti in maniera distorta per la sofferenza delle cellule ciliate esterne.
4. Innalzamento della soglia uditiva sulle frequenze 4, 6, 3, 2, 8 KHz.
   

Il deficit uditivo cronico da rumore ha le seguenti caratteristiche:

• Di tipo percettivo con curva audiometrica a cucchiaio
  
• Sempre bilaterale nel 4 stadio
  
• Simmetrico
• Irreversibile
• Non evolutivo terminata l'esposizione
• Recruiment presente

Diagnosi:
Si fa attraverso:

• l'anamnesi, verificando:

1. l'esposizione prolungata a rumori > 85 dBA Leq
2. esposizioni extralavorative
3. presenza di acufeni
4. ipoacusia soggettiva
5. affezioni attuali o pregresse all'orecchio
6. traumi cranici
7. uso di farmaci tossici sul nervo acustico
8. patologie ereditarie come la sordità

• Visita otorinolaringoiatrica: per escludere la presenza di tappi di cerume
• Esame audiometrico: deve presentare un'innalzamento della soglia uditiva

L'ipoacusia da trauma acustico acuto per rumore improvviso di elevata intensità è caratterizzata da:

1. Dolore violento all'orecchio
2. Notevole ipoacusia
3. Acufeni
4. Vertigini (per interessamento del labirinto)
5. Sangue (se vi è rottura della membrana del timpano)
6. Lesione monolaterale
7. In parte reversibile
8. Recruitment sempre presente
9. L'esame audiometrico rivela un deficit percettivo o misto

La diagnosi si basa su:

• Anamnesi
• Esame otorinolarigoiatrico
• Monolateralità della lesione.

[Bibliografia: Medicina del Lavoro-UTET]
[Immagine: città di Spinea ]

Il rene: istologia del corpuscolo renale

Il corpuscolo renale è formato dalla capsula del Bowman e dal glomerulo arterioso.

• La capsula è formata da un foglietto parietale esterno, un foglietto viscerale interno e da una lamina basale.

1. Il foglietto parietale esterno si compone di un epitelio pavimentoso semplice che poggia sulla membrana basale e da fibre argirofile in continuità con lo stroma renale. Al polo urinario le cellule pavimentose diventano gradualmente cubiche e si continuano con le cellule del tubulo prossimale. Al polo vascolare, invece, si continuano con quelle del foglietto viscerale.
2. Il foglietto esterno è caratterizzato dalla presenza dei podociti, cellule epiteliali che presentano un corpo cellulare, prolungamenti di primo ordine e prolungamenti di secondo ordine detti anche pedicelli o piedi terminali. I pedicelli sono a contatto con la superficie esterna della membrana basale del capillare, si interdigitano tra loro e con quelli di una cellula vicina formando uno strato discontinuo: le fessure di filtrazione.
3. Tra il foglietto parietale e quello viscerale esiste un sottilissimo spazio chiamato spazio del Bowman.

• Il glomerulo arterioso è formato da: capillari glomerulari, mesangio e foglietto viscerale della capsula del Bowman.

1. Il gomitolo glomerulare si compone di 8 capillari convoluti che nascono dall'arteriola afferente ed arrivano all'ilo renale nell'arteriola efferente di calibro minore. Questi capillari sono rivestiti dal foglietto interno della capsula di Bowman e supportati dal mesangio.
2. La parete dei capillari è formata dalle cellule epiteliali: cellule assottigliate che formano un rivestimento discontinuo, poggiano sulla lamina basale.
3. La lamina basale si compone di 3 strati: la lamina rara interna, la lamina densa centrale e la lamina rara esterna (esternamente ad essa ci sono i pedicelli dei podociti). E' costituita da collageno di tipo IV e da glicoproteine: Laminina, Proteogligani (glicoproteine ricche di solfato di eparina, sono distribuite su entrambe i lati della lamina densa ed ostacolano il passaggio di molecole anioniche) e l'Entactina (ancora le cellule alla matrice extracellulare). I 3 strati sono diversamente rappresentati in rapporto all'età del soggetto ed al metodo di studio. Possiamo colorare la membrana basale con il PAS ed il PAS-argento metenamina.
   

Il rene: cenni di fisiologia

Il rene è una ghiandola tubulare composta costituita da circa 1 milione di nefroni. Il nefrone è l'unità anatomofunzionale del rene ed è costituito da: corpuscolo renale e tubulo renale.
Il corpuscolo renale è formato dal glomerulo arterioso e dalla capsula glomerulare, presenta un polo vascolare, punto di ingresso e di uscita dei vasi, ed un polo urinario, punto di inizio del tubulo renale.
Il corpuscolo ha la funzione di secernere la preurina, che poi sarà modificata in urina nel tubulo il quale riassorbe il 99% di acqua e gli elettroliti necessari, e secerne con l'urina la restante acqua, gli elettroliti non necessari ed i composti azotati.

In condizioni fisiologiche l'uomo produce circa 1- 1.500 l di urina nell'arco di 24 ore.

Il rene: cenni di anatomia

Il rene è un organo pari, a forma di fagiolo, di circa 12 cm. Nell'uomo pesa circa 150 g, nella donna 135 g. Presenta una sottile capsula trasparente, traslucida, facilmente distaccabile. In condizioni fisiologiche ha una superficie liscia che diventa lobulata nel neonato e nel bambino della prima infanzia.

Al taglio possiamo distinguere una zona periferica detta corticale, ed una zona centrale, la midollare.

La corticale ha uno spessore di 4-6 mm, un aspetto granuloso ed un colorito rosso scuro per la presenza, nella zona convoluta, dei glomeruli e dei tubuli contorti . Nella zona striata troviamo, invece, i raggi midollari del Ferrein: prolungamenti della midollare nella corticale formati da tubuli rettilinei.

La midollare ha un colorito più pallido rispetto alla corticale, si compone di 8-18 piramidi di forma conica con base rivolta verso la corticale ed apice che guarda l'ilo renale e che costituisce la papilla renale. In essa decorrono i tubuli retti, le anse di Henle e le colonne del Bertin. Le colonne del Bertin sono prolungamenti della corticale che si estendono verso le piramidi midollari.

L'ilo renale contiene la pelvi renale ed i vasi renali.
La pelvi renale è formata da 3-4 calici maggiori e 12 calici minori

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